壊死性筋膜炎の症例を経験したため、診療所レベルで重要と感じた点を整理する。
壊死性筋膜炎といっても、起炎菌や病変の深さにより様々な分類が存在するが、実臨床では治療方針が大きく変わるわけではない。
そのため近年では、包括的に壊死性軟部組織感染症（Necrotizing Soft Tissue Infection: NSTI）という概念で扱われることが多い。
診療所において重要なのは「診断を確定すること」ではなく、「疑って早期に高次医療機関へつなぐこと」。
時間単位で進行しうる致死的疾患であり、外来での経過観察は極めて危険となる場合がある。
臨床的特徴
Triadとして以下が重要とされる。
• 病変の見た目に比して疼痛が非常に強い
• 進行が速い
• 皮膚が非常に湿潤
特に “Pain out of proportion” は重要であり、蜂窩織炎程度にしか見えないにもかかわらず、著明な疼痛を訴える場合は強く疑う必要がある。
その他、
• 水疱形成
• 紫斑
• 出血
• 皮膚変色
• 握雪感（crepitus）
などを認めることがある。
ただし、これらが出現する頃には既に進行している場合も多く、初期段階では所見に乏しいことも少なくない。
起炎菌
細菌学的には以下を考慮する。
• A群溶連菌（GAS）
• GCS / GGS
• クロストリジウム
• 市中MRSA
• polymicrobial infection
糖尿病や免疫不全患者では混合感染も多い。
また、
• 海水曝露
• 生魚処理時の受傷
などがある場合は、Vibrio vulnificus infection も念頭に置く。
リスク背景
以下の患者では特に注意が必要。
• 糖尿病
• 肝硬変
• 慢性腎不全
• 透析
• ステロイド使用
• 免疫抑制状態
• アルコール多飲
蜂窩織炎様の所見でも、これらの背景がある場合はNSTIを必ず鑑別に入れる。
診断
画像診断のみで判断するのは危険。
CTでガス像を認めれば参考になるが、初期では画像異常が乏しいこともある。
「ガスがないから否定」はできない。
最終的には外科的評価が重要となる。
• 切開
• 筋膜確認
• 壊死組織確認
• 培養採取
など。
診療所で画像を詰めるより、外科へ速やかにコンサルトする方が重要な場面が多い。
LRINEC score
補助的にはLRINEC scoreが参考になる。
• CRP
• WBC
• Hb
• Na
• Cr
• 血糖
から算出。
一般には6点以上で疑うとされる。
ただし、低値でもNSTIは否定できない。
スコアのみで除外するのは危険。
治療
治療の中心は外科的デブリードマン。
抗菌薬は重要ではあるが補助的な位置づけとなる。
壊死組織や血流障害により、抗菌薬のみでは制御困難なことが多い。
初期は広域カバーが必要。
• carbapenem
• TAZ/PIPC
• 抗MRSA薬
• clindamycin
などを状況に応じて使用する。
特に溶連菌感染ではclindamycinによる毒素産生抑制を意識する。
診療所で重要と思われる点
• 見た目以上に痛がる
• 数時間単位で悪化する
• 全身状態が悪い
• ショックバイタルを伴う
• 糖尿病などハイリスク背景がある
これらが揃えば、NSTIを積極的に疑う。
また、搬送まで時間がある場合は、紅斑境界をマーキングしておくと進展確認に有用。
