中性脂肪（TG）高値は、LDLコレステロールほど治療ターゲットとして重視されてこなかったが、近年は残余リスク（residual risk）の重要な指標として再評価されている。特にTG 150–499 mg/dLでLDLが正常範囲の場合、対応に迷うことも多い。

ASCVDとは何か

ASCVD（Atherosclerotic Cardiovascular Disease）とは、動脈硬化を基盤として発症する心血管疾患の総称であり、以下を含む。

  • 冠動脈疾患（狭心症・心筋梗塞）
  • 脳血管疾患（脳梗塞・一過性脳虚血発作）
  • 末梢動脈疾患（下肢動脈疾患など）

脂質管理は、単なる数値改善ではなく、ASCVD発症・再発予防を最終目的とする。

TG高値がもたらす臨床的意義

動脈硬化リスク（残余リスク）

TG高値は、レムナントコレステロール増加やsmall dense LDL増加を介して、LDL-Cが正常であってもASCVDリスクを上昇させる。LDL-Cのみでは動脈硬化リスクを過小評価する可能性がある。

膵炎リスク

TGが500 mg/dL以上では急性膵炎リスクが上昇し、1,000 mg/dL以上では明確なリスクとなる。TG 150–499 mg/dLでは、主眼は膵炎ではなく動脈硬化リスク評価である。

まず確認すべき二次性原因

TG高値を認めた場合、治療介入前に以下の確認が重要である。

  • 飲酒量・飲酒頻度
  • 糖尿病・耐糖能異常
  • 肥満、特に内臓脂肪型肥満
  • 薬剤性（サイアザイド系利尿薬、β遮断薬、ステロイド、エストロゲン製剤など）
  • 甲状腺機能低下症
  • 空腹採血かどうか

生活背景の是正のみで改善する症例も少なくない。

TG 150–499 mg/dLかつLDL正常の場合の基本方針

基本は生活習慣介入を優先し、TG値そのものを治療目標とするのではなく、ASCVDリスク全体の評価を行う。

ASCVDリスク別の対応

ASCVD既往なし・低〜中等度リスク

  • 薬物療法は原則不要
  • 節酒・禁酒
  • 糖質（特に精製炭水化物）制限
  • 体重減少
  • 3〜6か月後に再評価

ASCVD高リスク（一次予防）

糖尿病、慢性腎臓病、高血圧と喫煙の併存、高齢などを有する場合は、LDL値が正常でもスタチンを優先的に検討する。目的はTG低下ではなく、ASCVDリスク低減である。

ASCVD既往あり（二次予防）

LDLが正常範囲であってもスタチン治療は適応となる。TG 150–499 mg/dLは残余リスクの指標として評価する。

TG低下薬の位置づけ

TG 150–499 mg/dLでは、フィブラート系薬の使用は原則推奨されない。EPA製剤はASCVD高リスク症例において選択肢となる場合があるが、限定的な位置づけである。TG値を下げること自体を目的とした投薬は行わない。

実臨床での要点

  • TG単独高値は生活背景異常のシグナル
  • LDL正常でも動脈硬化リスクは否定できない
  • non-HDL-Cの確認が重要
  • TG 500 mg/dL未満では動脈硬化視点
  • TG 500 mg/dL以上では膵炎予防視点
  • 薬物療法はTG値ではなくASCVDリスクで判断する

まとめ

TG 150–499 mg/dLかつLDL正常という状態は「治療不要」ではなく、ASCVDリスクを再評価すべき重要な所見である。TGを単独で捉えず、全体の動脈硬化リスク評価の中で位置づけることが重要である。